老年心衰患者的用药选择

心力衰竭（以下简称心衰）是老年患者住院治疗的主要原因之一，随着人口的老龄化，心衰病例呈增长趋势。目前认为，老年心衰的病理类型不同，治疗用药的选择也要有所不同，临床医生应予以重视。

收缩功能障碍所致心衰

常见病因有冠状动脉性疾病、心瓣膜性疾病、扩张性心肌病等。其症状和体征与心输出量不足、不能满足身体代谢需要有关。主要体征有肺部罗音、第3心音奔马律、周围性水肿、颈静脉充盈、心尖搏动向左移位等。这一类型心衰的治疗，除低钠饮食（每天摄入钠量2～3克）、限制每天液体摄入量及戒烟戒酒外，药物治疗的目的在于减轻呼吸困难、控制水肿、逆转或减轻左室重构，基本药物是强心剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。强心剂，首选地高辛。它能增强心肌收缩力，减慢心率，最适于伴快室率心衰的治疗。利尿剂，常用氢氯噻嗪等中效利尿剂。它能改善体循环和肺循环瘀血症状，目前多主张晨8小时顿服1次。A鄄CEI制剂，一般口服卡托普利。它能改善心功能状态和血流动力学、减轻心肌肥厚、逆转左室重构。开始用量宜小，以后根据病情酌情增量。若与利尿剂合用，应减少利尿剂用量。这三种药物可联合应用直至心衰纠正，而后可继续用ACEI维持治疗数月，以逆转左室重构。

舒张功能障碍所致心衰

常见病因有高血压合并血管并发症（左室肥厚、心肌梗塞）、衰老、糖尿病、肥胖、肥厚性心肌病等。症状和体征与心室不能正常舒张和充盈有关。体检可发现高动力心尖搏动、肺部罗音、周围性水肿等。针对舒张功能障碍性心衰的治疗，临床研究较少，主要依靠经验并需几种药物一起使用，目前以病因治疗（如抗高血压）和提高心室舒张功能为主，可使用钙拮抗剂、β受体阻滞剂或者ACEI。钙拮抗剂，通过减少钙内流、降低舒张压而改善舒张功能，还可减慢心率、防止心肌缺血、减轻左室肥厚、提高心室充盈，是主要的治疗舒张性心衰药物。β受体阻滞剂，通过降低血压、减慢心率、减少心肌缺血和左室肥厚，从而延长心室舒张期。以上两类药物联合应用，如普萘洛尔与硝苯地平合用，具有协同治疗舒张功能障碍的效应，构成最重要的药物组合。ACEI用于治疗舒张功能障碍尚有争议，其余如利尿剂、血管扩张剂等，需要慎用或不使用，以防产生不利影响。