共同努力遏制多耐药性结核病蔓延

多药物耐药性结核病是对标准药物治疗不作出反应的一种结核病形式。20世纪90年代，全球开始发现对包括异烟肼、利福平在内的一线抗结核药物耐药的结核病例；2000年发现了广泛耐药性结核病例。目前，多药物耐药性结核病在世界范围内呈逐渐蔓延趋势，且愈演愈烈。它在世界卫生组织（WHO）最近调查的所有109个国家中几乎都存在。近两年来尽管全球结核病的发病率未再上升，但多药耐药性结核病发病率仍在攀升。

据估计，我国有活动性肺结核患者500万；每年约有13万人死于结核病。耐药是我国未来结核病控制需要重点关注的问题。目前我国结核病患者初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%。由于多药耐药性结核诊断复杂、治疗周期长、治疗药物多、药品费用昂贵，所以治愈率低。如果出现极度耐药性结核病（XDR-TB，对所有抗结核药物均耐药的结核菌）则后果更为可怕。

为什么多药耐药性结核病会在全世界流行？我国的流行病学资料显示的数据为什么如此严峻？笔者认为，首先是WHO关于结核病用药的政策没有全面落实，临床用药不规范是造成多药物耐药性结核病流行（MDR）的重要因素。

“任何治疗结核病患者的医生都正承担着重要的公共健康责任”这一WHO的精神没有普遍被我国临床大夫接受是造成用药随意的主要因素。一些医生只对单个患者负责，由于对经济利益的追逐及缺乏对整个社会结防工作的责任感，从而导致了一些医生为了尽快减轻症状或者为了经济利益不坚持使用一线药而直接使用二线药甚至使用其他抗生素。在普通医院发现与诊治的一些患者不能按照卫生部的要求将其纳入结防控制网进行规范治疗，许多患者对治疗依从性差、断药、单一用药等因素致使MDR发生率高。要有效地杜绝这些现象发生的重要手段是推广使用WHO推荐的标准固定剂量复合（FDC）制剂以防止临床用药混乱，尤其是在对患结核病的患者的初始治疗中，强调首先使用WHO的用药方案致关重要。

另一个存在的重要问题是，患者在确诊为结核病后未到结核病专业机构或正治疗，而是到尚未经过结核病诊断、治疗标准化培训的机构就诊；或者就诊医疗机构的医生对结核病治疗知识相对匮乏而采用了错误的治疗方案和治疗理念。制订的化疗方案不合理是结核病临床治疗中最突出的问题，其中药物联合不合理的情况最多。诸如：在不了解患者的药物敏感状况，也不问其既往用药史的情况下，盲目制订化疗方案，特别是反复采用了已耐药的药物联合，导致治疗的多次失败最终形成耐药；用药剂量不足、服药方法不当也是造成耐药的重要原因，医生或患者都可能因惧怕药物不良反应而长期采用低剂量或错误剂量的药物治疗，导致治疗失败。尤其是有些医生借用药个体化的名义，在经济利益的驱动下给予患者二线、三线药物，甚至毫无根据的联合用药而导致治疗失败最终形成耐药。

药品问题，是结核病治疗的另一个关键性问题，采用标准处方所规定的剂量制备合格的固定剂量复合制剂（FDC）取代单药组合是确保短程督导化疗（DOTS）策略全面实施的物质保障。WHO在2000年就推荐固定剂量复合制剂治疗结核病的12个标准用药处方，并明确指出：标准处方是根据人的体重经过严格计算所得出，要求全球在结核病化疗中使用标准化的“固定剂量复合制剂”。而我国目前临床缺少符合FDC制剂要求的产品，这是FDC制剂在我国没有被广泛应用的主要原因，也是产生耐药性结核病的重要诱因。因此，加快及扶持标准复合制剂的研究，是当务之急。

为了有效地防止和治疗结核病，我国目前已经实施的国家结核病控制策略——DOTS，逐步对所有的肺结核病患者进行免费检查、治疗和管理，这是遏制结核病和耐药、多药物耐药性结核病蔓延的有效措施，但关键是将具体工作有效的落实到每一个环节，做好各个环节的每一个具体工作。只要强化按照WHO的要求，对结核病患者进行标准化诊断、标准化FDC药品治疗、标准化药品管理、标准化登记报告，就能够提高结核病患者的发现率和治愈率，有效防止多药物耐药性结核的发生发展和蔓延。