中国公共卫生服务的新框架

在公共卫生服务领域，中国一直运用传统的公共卫生服务提供模式。

本文借用公共服务产业理论，提出构建公共卫生服务中政府、消费者

和提供者三方关系的新框架，并分析了新框架的改革应用。

由于公共卫生服务提供的服务以公共产品或准公共产品为主，即以不排他性和消费共享性为特点的产品或服务，所以不能以市场规律来解释公共卫生服务的提供，这也是几十年来中国公共卫生一直沿用公共服务传统模式的原因。但公共服务产业理论的发展，为我国分析和构建中国公共卫生服务的新框架提供了较好的理论基础。

公共服务产业是将市场产业的概念借用到公共领域而产生的新概念，是指那些参与一些相关的公共物品或公共服务的生产单位和供给单位，相互之间结成的类似于市场产业的那种互相促进、共同发展的常规关系。因此，将公共卫生服务三个角色原先的“线”状关系转变为三角关系，即分解为消费者、政府和公共卫生服务提供者。

在这个公共卫生服务的新框架中，有效的服务来自于政府、消费者和服务提供者三个角色的各自功能定位及相互关系。

三个角色的功能定位

政府：主要负责政策和法规制定，设置公共卫生服务提供的游戏规则。政府应负担公共卫生服务的筹资，选择提供者，根据居民的公共卫生服务需求来购买服务，同时又部分地负担对提供者的监督。政府的概念不应是狭义上的卫生行政部门，而且应包括由政府授权且不以直接服务提供为主的公立机构，如国家级疾控中心等。

提供者：根据政府制定的规章制度和购买的服务项目来提供公共卫生服务，提供者既可以是公立的公共卫生机构，也可以是私立机构或个体开业医生。提供者要接受消费者和政府的双重监督，同时又要根据市场经济的规划来提高效率，提高服务质量和改善服务态度。

消费者：消费者是公民或社区。消费者一方面应将其健康需求进行有效反映，在公民个体的呼声软弱时，可以通过社区或非政府组织来进行反映。同时，也应对所享受的公共卫生服务进行监督，并将服务可及性、质量和效率等相关信息及时向政府进行反映。

三个角色间相互关系

政府———提供者关系：对公共卫生服务提供者制定奖惩制度，建立激励机制。政府根据一定的标准来选择提供者，并对选择的提供者购买服务，实施服务监督和评估。

政府———消费者关系：政府通过税收等来筹集公共卫生的资金，在利益上充分代表消费者的权益，但消费者也应有一定渠道来影响政府决策。

提供者———消费者关系：提供者向消费者提供公共卫生服务，而消费者对提供的服务质量等进行监督。

新框架的改革应用

利用公共卫生服务的新框架，将能较好地理清政府和疾控部门的职能，促进政府职能的转变，设计中国疾控体系的改革思路。而要进一步改善中国的医疗卫生和传染病防治服务，关键也正在于政府、提供者和消费者之间是否有一个良好的互动关系。

1.促进政府职能转变政府将主要关注居民的健康状况和健康需求，并制定相关法律法规，来规范公共卫生服务提供者和保障居民享受公共卫生服务的权利和义务，筹集公共卫生资金，并购买服务。在新框架下，政府职能将不再局限于具体机构的运行管理，将更好地从事务中脱身出来，实现全行业管理，更好地体现政事分开。政府也应注重于协调各部委对公共卫生的关注，促进国际社会对中国公共卫生的理解和重视。

卫生行政部门与各级疾控中心及医疗机构间主要是服务的购买关系，而不应直接管理其内部运行。

2.改革农村疾控体系的不同模式政府可通过与县CDC签约等形式，明确县CDC承担的公共卫生任务，而县CDC对乡级防保队伍实施垂直管理，对村医则根据其能够提供的公共卫生服务项目，实施直接购买服务，如县或乡级防保队伍与村医签约，让其提供疫情信息的收集和公共卫生知识的宣教等服务，而其他公共卫生服务则由县、乡两级防保队伍负责。

3.加强医防结合利用新框架，可以更好地理解医防结合的内涵。在新框架下，公共卫生机构和医疗机构都是作为提供方，为居民提供服务，政府根据服务的不同性质同时购买二类机构提供的服务。

同时，在新框架下，政府、公共卫生机构和医疗机构间形成三角关系，即根据政府的有关要求，医疗机构应该向公共卫生机构提供如疫情信息报告、简单的流行病学调查等服务，而政府为此应与医疗机构签订协议，即购买医疗机构提供的服务。在这里，公共卫生机构作为消费方应监督医院提供的服务，并应根据提供服务的质量及时反馈，同时也应根据疾病模式的变化而提供新的服务需求。

4.改善公平和效率在新框架下，由于政府对消费者公共卫生需求的重视及对公共卫生管理具体事务的摆脱，将能极大地改善和提高公共卫生服务水平，同时更好地体现公平性。而消费者和政府的监督，以及服务提供者之间对公共卫生服务合同的竞争，也将带来服务效率和服务质量的提高。

中国疾病预防控制中心　龚向光