浅析《理虚元鉴》劳嗽证治

丁晓　山东中医药大学

“绮石先生医道高玄，虚劳一门尤为独阐之宗”，汪绮石所著《理虚元鉴》于乾隆三十六年(1771年)刊印于世。本书为治虚劳之专著。其对虚劳之证“辨证因，详施治，审脉法，正药讹”，而于阴虚劳嗽吐血之证所论最详，现就绮石先生关于劳嗽之论浅析于下。

劳嗽之因继于心肾不交

绮石先生认为，虚劳成因有六，有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因，凡此种种，皆可伤人气血，由轻而重，导致虚劳。而虚劳初起，多表现为心肾不交，其症状主要为遗精。虚劳之证既见端倪，病机的演变主要有两种方向。一者最终转变为阳虚。先生认为精为水火之兼，精夺则火与气相次俱竭，随着虚劳病程的演进，遗精逐渐加重，甚者漏而不止，一时夺精，渐至精竭，火与气渐渐衰竭，气亦为火之类，最终演变为阳虚。另一种演变为：心肾不交之初，但见心烦、滑精梦泄、夜热内热等，若病情进一步发展，火旺阴伤，便是虚劳病机的另一种演变，待至水亏不能得制火，火势上乘肺金，而见咳嗽频仍，天突火燃，喉中作痒之时，劳嗽之证已成矣。故曰：劳嗽之因继于心肾不交。

劳嗽之证标于四准

绮石先生认劳嗽为有四大病机，即“肺有伏逆之火，膈有胶固之痰，背畏非时之感，胸多壅塞之气”，四者之中，又唯“肺有伏逆之火”为最先，余者多相因而至。与此相应亦有四大症候群。

劳嗽之证起于阴虚，心火相火皆乘肺金，火烁肺金，治节无权，津液不能敷布，流连隔膜之间，滞而为痰，痰老则胶固不可解，气无以宣化，是为“膈有胶固之痰”也。肺主皮毛，外行卫气，卫气出于上焦而转行于背，气薄而无以卫外，则六气所感，怯弱难御，动辄受损，而本病而复标邪乘之，是为“背畏非时之感”也。胸部为心肺交加之部，火炎攻肺，而气不得以下输，气多壅塞，是为“胸多壅塞之气”。以上四大症候群，表现为“气高而喘，咳嗽频仍，天突火燃，喉中作痒”，“咯不出，咽不下，喉中如有破絮黏塞之状”。

劳嗽之治循于五交

劳嗽之因继于心肾不交，劳嗽之机在于阴虚火炎，故劳嗽之治，当清金保肺为主，兼以平肝缓火、培土生金、滋补肾阴，是即所谓“五交”也。

其中清金保肺者，以宣肺金清肃之令，用药如川贝、桔梗、天花粉、地骨皮之类。劳嗽起于阴亏，相火寄居于肝肾，肝肾阴亏，且相火有燎原之势，伤其肺金，故清金之外又当平肝缓火，以安君相之位，用白芍酸敛以收之，丹皮辛平以折之，二者能制木之过，又能滋水之枯，此为治“金木之交”也。劳嗽属于肺体不足，子母相涉，当补母救子，以培土生金。但“虚劳之补土，又贵乎不损至高之气”，用药当如黄芪、白术、茯苓、山药等。其中白术一味，绮石先生自有独特认识，其谓“术为土部专经之剂，兼为益气之品，故能培土生金，而至高之气谞有类也”。“夫术性微燥，于虚证似当缓投，然却喜其燥而不烈，有合中央之土德，且补土自能生金，如山岳之山云蒸雾，降为雨露，以濡万物，而何病燥之有哉？”此为治“金土之交”也。经云：“人受气于谷，谷入于胃，以传之肺，五脏六腑皆以受气”，劳嗽之证作，则肺失宣降之令，五脏六腑不得禀水谷之气，且“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻”，今五脏精气不足，肾精亦亏；嗽久失气，不能下接沉涵，水子不能上济金母，此为“金水不交”也，当滋阴补肾，以扼阳光之焰，用药如生地、麦冬、玄参之属，此为治“金水之交”也。另外，木得火势而上乘于金，金失降下之令，已不能浚水之源，木强土受其克，水寡于畏，亦乘风木之势而上乘，淆混于胸膈而为痰涎，壅塞胶固腻不可开，亦碍清肃之化，此因“木土之交”，水又乘之而肆虐，用药除以上之法，当加“牛膝、车前、泽泻以导水下行”，此为治“木土之交”也。

以上治法，“一以中和为治，补其虚，载其陷，镇其浮，定其乱，解其争，制其过，润其燥，疏其淹滞，收其耗散，而劳嗽之证庶有济也。