新型降压利尿药托拉塞米

托拉塞米（Torasemide）是新一代长效髓袢利尿药，有利尿、降压作用，用于治疗高血压、心力衰竭、肾衰及肝腹水等疾病，不良反应较少。

药理作用特点

托拉塞米为高效髓袢利尿药，作用于髓袢升支粗段，抑制髓质部及皮质部对Cl－的重吸收而发挥利尿及排钠作用，排尿量、排Na＋及Cl－量与药物剂量相关。托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制TXA2的收缩血管作用，也可以抑制肾小管细胞胞浆中醛固酮与受体的结合，降低醛固酮的活性，有减少排钾、增加排钠的作用，不仅进一步增加其利尿效果，还使其排钾作用明显弱于其它强效髓袢利尿剂。这一特点在治疗伴有低钾血症的肝腹水、心衰等疾患时具有特别重要的临床意义。

药代动力学

托拉塞米口服1小时即达最大血药浓度，生物利用度为76~92％，血浆蛋白结合率为97%～99%，分布容积为0.2升/千克。托拉塞米经肝脏代谢转化，仅20％原形药经尿排泄，清除半衰期为2.2～5小时，连续用药8-21天对半衰期无明显影响。在慢性肾衰病人，托拉塞米的肾脏清除率减小，但血浆总清除率不受影响。

临床应用及疗效评价

高血压托拉塞米对各种类型的高血压模型有效，利尿阈剂量下即可产生抗高血压作用。

临床研究表明，托拉塞米2.5~10毫克可使轻中度高血压患者平均动脉压降低24~29毫米汞柱。托拉塞米单独使用剂量通常为2.5~5毫克/次，每天1次，71~95％患者的舒张压可控制在90毫米汞柱以下，对于作用不明显的患者加倍剂量，可使70~80％的患者舒张压控制在目标值。

国内一项随机、双盲、平行对照临床研究评价了托拉塞米治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性。118例轻中度原发性高血压患者，随机分为托拉塞米组或吲哒帕胺缓释片剂组，分别服用托拉塞米5毫克，每日一次或吲哒帕胺缓释片剂2.5毫克，每日一次;治疗4周末，坐位舒张压大于等于90毫米汞柱者剂量分别加倍至托拉塞米10毫克，每日一次或吲哒帕胺缓释片剂5毫克，每日一次，继续服用4周。结果显示，服药4周后，托拉塞米组总有效率67.86%(38/56例)，吲哒帕胺缓释片组总有效率72.58%(45/62例)，组间比较无差异（p=1.00）；治疗8周后，加量者总有效率托拉塞米组34.62%(9/26例)，吲哒帕胺缓释片剂组61.90%(13/21例)；两组用药后2、4、6、8周坐位舒张压的下降幅度和下降率组间比较亦无统计学差异；血压达标率试验结束时坐位血压降至140/90毫米汞柱以下者，托拉塞米组为62.5%(35/56例)，吲哒帕胺缓释片剂组为64.52%(40/62例)，组间比较无统计学差异(p=0.82)；治疗两周和试验结束时吲哒帕胺缓释片剂组的血钾、钠、氯水平均较托拉塞米组低(p<0.01或0.05)。试验结果说明，托拉塞米5～10毫克，每日一次，治疗轻中度原发性高血压的疗效与吲哒帕胺缓释片剂2.5～5毫克，每日一次的疗效相似，但对血钾、钠、氯的影响较吲哒帕胺缓释片剂轻。

心力衰竭托拉塞米用于治疗充血性心衰既能减轻前负荷又能减轻后负荷，初始剂量为5或10毫克/次，逐步增至10或20毫克/次，每天一次。多中心临床试验结果表明，托拉噻米5或10毫克/天治疗慢性心衰的疗效与呋塞米40毫克/天相当，经4周的治疗，托拉塞米5或10毫克/天的总有效率分别为70.6％和76.5％，呋塞米40毫克/天的总有效率为6.1％。对已经用呋塞米40毫克治疗14天的慢性心衰病人，用托拉塞米10毫克、20毫克或呋塞米40毫克再治疗6周，托拉塞米10毫克与呋塞米40毫克在减轻体重、肺充血及缩小扩大的心脏方面作用相当，而托拉塞米20毫克疗效更好。这些结果表明，治疗慢性心衰，托拉噻米是比呋塞米更佳的选择。

肾衰竭托拉塞米用于治疗急、慢性肾衰，在对比试验中，中度肾衰病人分别单剂量静注呋塞米（100毫克或200毫克）或托拉塞米（100毫克或200毫克），在24小时内均明显引起累积尿量、钠及氯的排出增加，托拉塞米在肾衰患者的血浆和尿中半衰期与健康人比较无差异，而呋塞米则延长。呋塞米与托拉塞米在肾衰病人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率无变化。钙的排泄及血管紧张肽原酶活性在呋塞米治疗中明显增高，而托拉塞米治疗组无变化，在试验中未观察到托拉塞米毒副反应，表明大剂量托拉塞米用于重度肾衰治疗是安全有效的。