心肌标志物应用有新说

尽管多数急性心肌梗死病人有典型的心电图改变，但也有相当多的患者心电图可能没有明显改变，特别是在症状发生的最初6～12小时，甚至还有极少数病例需2～3天后才出现有诊断意义的心肌梗死图形。因此在发现可疑病例时，应注重结合病人的临床表现和实验室检查，尽快确诊及时救治。在这种情况下，心肌损伤标志物的应用对心肌梗死的早期诊断就起到了关键的作用。

心肌标志物临床应用新指南

北京协和医院检验科副研究员鄢盛恺博士介绍说，近年来的临床研究发现，约有1/3的急性心肌梗死患者无明显胸痛症状，约有40％的患者心电图无明显缺血异常表现，而且传统的酶学心肌损伤标志物检出的敏感性和特异性不高。由此，约有2％～8％的心肌梗死患者在急诊科会被漏诊或误诊。

鉴于传统的急性心肌梗死诊断标准的缺陷，许多新的有关心肌标志物的临床应用指南陆续被发表，它们共同的特点是将心肌肌钙蛋白列入急性心肌梗死的诊断标准。欧洲和美国心脏病学会等提出缺血引起的任何程度的心肌损害都可被认为是心肌梗死，甚至是心肌肌钙蛋白的轻微升高，都被认为存在心肌损伤。急性心梗的诊断标准也相应发生了变更：当病人出现心肌损伤标志物，如心肌肌钙蛋白的增高，同时伴有以下几种情况之一，如临床胸痛缺血症状、心电图出现病理性Q波、缺血改变（ST段抬高或压低）、冠状动脉导管检查发现异常等，就可以考虑诊断为急性心肌梗死。同时在新的心肌梗死诊断标准基础上，将心肌梗死的概念扩大为急性冠状动脉综合征。

心肌肌钙蛋白成为“金标准”

鄢盛恺博士说，心肌细胞损伤后因膜的完整性和通透性改变，导致细胞内的大分子生物化学物质逸出，人们通常把这些能在血循环中被检出的大分子物质称为心肌标志物。理想的心肌标志物应具有高度的心肌专一性，且其在血中浓度与心肌受损程度成比例。不仅能检测早期心肌损伤，窗口期长，而且容易检测并能很快得到结果。

近年来，诊断心梗的生化指标是国内外研究的热门课题，发现了许多方法，这之中以血清心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I最有望“胜出”。心肌肌钙蛋白是目前国内外公认的诊断心肌损伤的确诊标志物。它在血清中出现相对较早，急性心肌梗死发作后4～10小时升高，12～48小时可达到高峰，增高可持续7～10天（心肌肌钙蛋白I）或10～14天（心肌肌钙蛋白T），特别有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛，以及心肌炎等的一过性损伤。

心肌肌钙蛋白的升高不仅能检出急性心肌梗死，而且能检出微小心肌损伤。尤其是对于临床不存在缺血损伤的情况下，可协助医生考虑寻找引起心肌损伤的其他病因，如急性风湿热、心肌炎、慢性肾功能衰竭及肺栓塞、败血症等。心肌肌钙蛋白更为突出的特点是可用于估计心肌缺血损伤面积、估计左心室功能，以及某些治疗药物的临床疗效观察等。

心肌标志物应用推荐方案

世界卫生组织早在1979年就提出心肌梗死的诊断标准，其中以心肌损伤标志物变化最为显著，作了多次修改。

目前对于心肌标志物的应用主要推荐两种方案：一是两种标志物的联合使用，即快速升高的早期标志物如肌红蛋白，它可在急性心肌梗死发生6小时内血中浓度增加，另一种为持续升高且特异性高的确诊标志物心肌肌钙蛋白。研究证实，测定肌红蛋白对于早期排除急性心肌梗死具有较高灵敏度和潜在的实用性，入院后4小时肌红蛋白的阴性预测值可达100％。而心肌肌钙蛋白阳性则能确诊有心肌坏死的患者，且无需等待进一步检查结果。肌红蛋白和心肌肌钙蛋白的联合使用有助于快速鉴别非急性心肌梗死的胸痛患者，可明显改善急诊科的周转及对患者的管理。文献显示，使用此方案可使一天内被排除非急性冠状动脉综合征的百分数，从以往用传统酶学指标判断的28％增加到现在的50％，减少了患者的观察时间和费用。

方案二是单独测定心肌肌钙蛋白，这种方案强调对那些不能快速区分胸痛原因，在入院后的几个小时（如发病6小时后），仍不能确定急性冠状动脉综合征的患者。在这种情况下，建议单独测定心肌肌钙蛋白，抽血测定的频率为入院即刻、入院6小时和12小时。与传统酶学方法比较，这种方案的优点是可提高诊断和鉴别诊断的时间，节约费用，有效改善患者的管理。

目前医学检验学又有一些新的心肌标志物用于相关疾病的诊断、治疗和预防，如超敏C反应蛋白的轻度升高可发现与冠状动脉事件、中风及周围血管病的关联，可用于预测急性冠状动脉综合征、稳定性心绞痛及支架置入患者未来心血管事件。相关研究提示，急诊患者如果超敏C反应蛋白和心肌肌钙蛋白都正常，就不大可能患有潜在的冠状动脉性疾病。另外一个标志物是B型尿钠肽，它对于充血性心力衰竭的临床诊断、心源性与非心源性致病因素的鉴别、心功能不全的评价、急性冠状动脉综合征的预后，以及预测急性心肌梗死后的死亡率等都有广泛的应用。