张景岳急症治法探析

沈元良　浙江省绍兴市中医院

张景岳，名介宾，字会卿，别号通一子，浙江会稽(绍兴)人。张氏为医之大家，学验俱丰，颇多建树。在因证脉治、理法方药诸方面，独具创新。他不仅善于调理内伤杂病顽疾，也勇于应诊危急重证。现将张氏治疗内科急症之经验，略举数例，以飨读者。

救真阴以治阳气虚脱

当各种疾病在严重阶段出现阴阳离决而呈现阳气脱越时，临床可见四肢厥冷，汗出肢冷，神情淡漠或烦躁，脉沉细等亡阳证候。张氏创六味回阳饮，治“元气虚脱”之证。根据“精气分阴阳则阴阳不可离”，以及“阴阳二气互为其根”的精神，用大补真阴的熟地黄、当归配合人参、附子、干姜、甘草。方中以人参为君，兼取姜、附之辛热，其实为四逆汤回阳救逆之意。张氏认为人身之阳气根于真阴精血，阳气虚脱是“阳失阴而离”，“非补阴何以收散亡之气”，熟地黄、当归虽为补阴滋养精血之品，其旨在补阴以助回阳之力。综观医家治阳气虚脱之证，有用附子或兼人参者，或兼龙骨、牡蛎固涩者，但在回阳救急之际，重用熟地黄为景岳之创见，故有“张熟地”之称。

补肾水以治命门火衰

命门火衰是较为严重的肾阳虚衰证。临床可见身寒、怕冷、腰酸、眩晕、夜尿频多，或有呕恶腹胀、反胃噎膈、五更泄泻、浮肿阳痿、滑精等。张氏认为这多因元阳不足，先天禀赋阳衰，或劳伤阳气，或久病伤阳所致。一般以温补肾阳立方施治，而张氏则以“益火之源”，大培肾中之元阳，用右归丸治之。方中虽用附子、肉桂，收温补命门、扶植阳气之功，而方中以熟地黄为君，熟地黄能“大补血衰”，“滋培肾水”，其在“阳以阴为基”，“阴中求阳”。虽知阳能生阴，但其更注重“阴亦能生阳”。补益命门火重在填补真阴之肾水。

培元气养精血以治大虚

元气充足，生命旺盛；元气亏虚，百病皆生，如虚损、劳倦内伤及其他杂病。症见困倦、怠惰嗜卧、懒于言语、脉缓而大。张氏以培补元气、扶本为主。而对于“元气不足而虚热不已者”，强调“必有大补元煎，庶乎从之自愈”。对于元气大虚者，虽有寒邪亦不可攻，单培根本，正复邪将自散；或真寒假热等证，“气血大坏，精神失守危急等证亦用此法”。方以人参为首，加山药、熟地黄、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子均以填精养血之要药，炙甘草“随血药入血”。

引火归原以治格阳证

格阳之证是体内阴寒之邪过盛，阳气格于上而出现下真寒、上假热的证候，出现烦热躁动、大吐大衄、六脉细脱、手足厥冷等危象。其多由伤阴引起，以及寒凉所逼，以致寒盛于下而格阳于上，出现下寒上热之证。张氏用镇饮煎治之，方中用附、桂温补命门之阳，并以熟地黄大补肾水，牛膝补髓填精益阴，泽泻行其降下之功，从而能使肾水精血有所复，格拒之阳能归原。这与通常用热药而反佐法颇不相同，亦是张氏之新意。

益肾精治肾虚喘逆

张氏治气喘重虚实之辨，“实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也”。而元气虚之喘也有不同之分，脾肺气虚之喘，则中、上二焦，化源未亏，证见“慌张气怯，声低息短”；肝肾气虚则病出下焦，可见“气短似喘，呼吸促急”；或出现“若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚”，“脉息微弱无力”，此为“本末俱病，肺肾之气不能相接续”。张氏认为气虚之喘为气道噎塞，势剧垂危之证，决不可误作痰逆气滞而妄用牛黄，“苏合及青陈枳壳等，若用之，必速其危矣。治法当以速效其根接助真气”。对于肺肾两亏，肾不纳气之喘，治以接纳真气，方用黑锡丹以镇摄下元或人参蛤蚧散补肾气，亦可参附汤益气温阳。张氏重在维护真气之根，益精化气，精足而气自充，使真阴不匮而阳气有根。这与一般的纳气归肾治法有所不同。

救阳补阴治非风脱证

张氏认为时人所谓中风，本由“内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致，多由于气脱造成非风卒倒等症。证见“忽尔昏愦，卒然仆倒”等，则属“阳气暴脱”之候，认为只要察其无痰气阻塞，便当急用大剂参附峻补元气。由于非风一证“先伤五脏之真阴”，而后才损伤元气。故有“阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交”，而卒中病发。因此在急用参附扶阳气之时，又随用地黄、当归、枸杞子等填补真阴，以培本。从而使精血充足，化为阳，充养人体病自复。张景岳此法之意，同时也充实了河间中风证治内容。

总之，任何疾病，证势发展到危急关头，应先留人后治病，这是中医处理急证的一个基本原则。决断急证之凶吉，不在病邪的轻重，而在元气之存亡，元气不伤。元气伤败，邪虽微亦多亡。病证之危急，往往是阳气将脱，阴血将竭；或阴阳气血俱伤，元气即离。凡抢救急危重证，法宗景岳，调补肾门阴阳，大有裨益。D4