妇科疾病宫腔镜诊治新进展
宫腔镜自上世纪70年代早期开始应用以来,至今已从诊断走向治疗。这种变化源于多种因素的推动,包括器械的不断精化和改进,医师对无电解质灌流液对人体病理生理影响的认识,宫腔镜手术的微创性增加了医师的兴趣和超声医学的迅速发展等。目前宫腔镜治疗已扩展到切除黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉,分离严重和广泛的宫腔粘连,治疗有症状的子宫中隔,去除子宫内膜,取出迷失宫内节育器(IUD),疏通输卵管和输卵管绝育等。
在避免宫腔镜并发症方面,Hisayuki报道,用可弯曲数码电视手术宫腔镜(FDVOHS)或手术纤维宫腔镜行腹腔镜超声监护下激光宫腔镜矫型手术(LHME-GLAIS)易置入宫腔,用有电解质的液体灌流不致发生水中毒,用腹腔镜超声探头监护安全。研究者应用150余例,未发生过并发症。Saito比较了因宫腔内病变行单极或双极宫腔镜电切术的35例患者在手术前后的血钠水平,结果发现双极电切组手术前后无明显变化,而单极电切组术后血钠水平显著下降。研究者认为,与传统的单极电切相比,双极电切较安全,切割准确,其电流的能量不断使组织汽化,可减少术中出血,视野清晰,双极电切时无电流通过人体,不致引起闭孔神经反射和电热损伤,用生理盐水灌流,可以实现小血管的快速止血,极少发生TURP综合征和低钠血症。
在宫腔镜应用进展方面,Fukamachi报道,1例甲羟孕酮治疗无效的ⅠA期子宫内膜癌患者接受宫腔镜手术切除局灶病变后,接受促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)治疗6个月,1年后妊娠。Assaf比较了宫腔镜子宫内膜切除术(TCRE)和带孕酮IUD治疗围绝经期出血的有效性和安全性,结果TCRE比带孕酮IUD的无月经/月经过少率和满意率都高。Park用TCRE治疗了95例药物治疗无效的子宫出血患者,术后1年45%的患者无月经,30%经血点滴状,15%月经正常,10%因痛经或出血使用带孕酮IUD或切除子宫。该研究表明TCRE治疗安全、有效。
宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)是黏膜下肌瘤的标准治疗术式。林氏自创用林氏肌瘤分离环,在子宫肌层切开肌瘤蒂后切除肌瘤,再用林氏肌瘤抓钳取出,认为此法肌层的损伤小,能保留更多的子宫内膜,提高一次手术成功率。Kawamura用不通电的环形电极前端在肌瘤结节和子宫肌层之间推动,使肌瘤自子宫肌层分离,成功切除了向宫腔突出率低的肌瘤。Oki治疗突出率低大肌瘤的策略为充分扩张宫颈,用不通电的环形电极将肌瘤剥出。其中,增加肌瘤的突出程度和浆膜肌瘤间肌层的厚度是关键。
宫腔粘连治疗困难,影响生育。Lin报道1例严重宫腔粘连患者,接受4次宫颈镜宫腔粘连切除术(TCRA)和内分泌治疗后成功治愈。夏氏对85例接受TCRA患者的术中和术后妊娠情况进行了回顾性分析,发现影响宫腔粘连生殖预后的主要因素为TCRA术后粘连的再形成及其严重程度。因此,治疗宫腔粘连的重点应是预防术后粘连的再形成。Regta报道,经腹超声引导下TCRA安全、有效。
宫腔镜子宫中隔切除术(TCRS)已是治疗子宫中隔的标准术式。Assaf的20年经验提示,中隔厚者易发生手术并发症。日本Asakura介绍,TCRS术前和术后行四维超声子宫图检查可替代其他侵入性围手术期影像学检查。台湾Chang报道宫腔镜电切息肉(TCRP)成功治愈1例子宫息肉样血管瘤,术中大量出血,球囊导尿管压迫止血有效。日本林氏与富士光学公司共同研发的外鞘3.8mm直径的半软半硬诊断性电视宫腔镜,类似纤维宫腔镜,其末端有弯曲功能,有利于镜体的置入和抵达目的物,无需麻醉或镇静剂,不扩宫,可在门诊进行,容易、安全、有效。
宫腔镜在不孕症诊治方面具有独特作用。申氏比较了176例宫腹腔镜联合、腹腔镜、宫腔镜和开腹4种方法治疗输卵管性不孕症的术中和术后1年妊娠情况,发现宫腹腔镜联合创伤小,成功率高,可成为输卵管性不孕的首选治疗方法。夏氏对排除其他因素的259例不孕症患者的宫腔镜检查结果进行了分析,其中139例(53.67%)宫腔形态正常,120例(46.33%)存在宫内病变,认为不孕症患者应尽早接受宫腔镜检查,以明确病因,及时对症施治,以免延误。宫腔镜检查可作为不孕症患者的一线筛查手段。
剖宫产瘢痕缺陷是近年来受到关注的问题。Shih报道宫腔镜成功诊治剖宫产瘢痕缺陷所致经期延长1例。Lucet对剖宫产后无症状瘢痕缺陷的发生率进行了前瞻性研究。该研究以136名接受宫腔镜绝育术的无症状妇女为研究对象(6例存在异常子宫出血,24例有>1次剖宫产史),观察其子宫前壁下段宫颈和宫体交界处有无凹陷,结果发现60%的剖宫产瘢痕处有缺损,而无剖宫产史者均无缺损。6例异常子宫出血者中1例有剖宫产史,故临床现象与月经异常和产科并发症的关系并不明朗。
微波子宫内膜去除术(MEA)是新的治疗月经过多的微创外科方法。NishiKawa报道用弯形探头MEA治疗因子宫肌瘤或子宫腺肌瘤所致月经过多15例,63.3%术后无月经,血色素改善,无并发症。研究者认为,用弯形探头MEA治疗可避免大量子宫切除,有子宫切除指征而有麻醉高危因素的患者也可用MEA成功治疗。