慢性肾衰正虚诸证如何辨证论治？

正虚是指气血阴阳亏损和脏腑功能障碍，尤以脾肾两虚为主，可分为脾肾气(阳)虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚四型分别论治。

(1)脾肾气(阳)虚：倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，腰酸，腿软，口淡不渴，大便不实，夜尿清长，甚则畏寒肢冷，腰部发冷，脉象沉弱，舌淡，有齿痕。治法：益气健脾补肾。方药：香砂六君子汤合二仙汤加减：木香10g，砂仁10g，党参15g，茯苓20g，白术12g，炙甘草6g，制半夏12g，陈皮10g，仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，黄芪15g，山药15g。若见形寒肢冷，面色惨白，腰膝酸冷，大便溏薄，小便清长或夜尿多，舌淡体胖有齿痕，脉沉细或沉迟，脾肾阳虚较甚者，可改用实脾饮或金匮肾气丸加减以温补脾肾。此型多见于CRF早期，水气、瘀血之症未露，浊邪滞留之症不甚，以虚为主者。用药但求平和，补气不可壅中滞邪，温肾不可伤阴化燥，更不可妄投寒凉攻下之品，否则易变生他证，加重病情。

(2)脾肾气阴两虚：面色少华，气短乏力，腰膝酸软，皮肤干燥，饮水不多，或有手足心热，或有手足不温，大便稀或干，尿少色黄，夜尿清长，脉象沉细，舌淡齿痕。治法：益气养阴。方药：参芪地黄汤加味：人参10g(另煎)，黄芪30g，熟地黄15g，茯苓15g，山药20g，丹皮10g，山萸肉10g，太子参20g，麦冬30g，枸杞15g，当归12g，陈皮10g，砂仁10g。若脾气虚较明显而面色少华，纳呆腹胀，便溏者，可配合香砂养胃汤以健脾益气；若以肾气虚为主而见腰膝酸软，小便清长者，可配合金匮肾气丸以温补肾气；若气阴不足，心慌气短者，可合用生脉散益心气、养心阴。益气养阴之品有滞中碍胃之虞，尤其对CRF者，本有脾胃虚衰，湿浊潴留，用之不当，易加重病情，造成浊毒滞留为患，故应用中，应佐以宽中行气之药，以防扶正留邪。

(3)肝肾阴虚：头晕头痛，口舌干燥，渴喜冷饮，五心烦热，全身乏力，腰膝酸软，大便干结，尿少色黄，舌淡红无苔，脉沉细或弦细。治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄丸合二至丸加味：枸杞15g，菊花15g，熟地20g，山药15g，山萸肉10g，茯苓15g，丹皮10g，泽泻10g，女贞子15g，旱莲草15g，首乌18g，炒杜仲12g。若肝风内动、风阳上扰而见头痛眩晕，肉心烦者，可用羚角钩藤汤、天麻钩藤饮加减以镇肝熄风。此型患者临床多伴高血压 高血压和瘀血症状，治疗时必须注意控制高血压的发展，改善瘀血症状，减轻高血压和瘀血对肾脏的损伤。

(4)阴阳两虚：极度乏力，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，腰腿酸软，大便稀溏，小便黄赤，脉象沉细，舌淡白胖有齿痕。治法：阴阳双补。方药：全鹿丸加减(《景岳全书》)：鹿角胶(片)10g，巴戟天10g，紫河车粉5g(冲服)，冬虫夏草3g，仙灵脾10g，肉苁蓉15g，绵黄芪15g，炒熟地20g，山萸肉10g，枸杞子15g，云茯苓15g，怀山药10g，怀牛膝20g，车前子15g(布包)，当归15g，陈皮10g。本型患者由于阴阳两伤，病情较重，变化多端，治疗时宜谨慎。用药过于峻猛，则耗气伤液，正虚更甚；过于苦寒，则伤中败胃，浊邪由生；过于辛燥，则竭阴亡阳，阴阳离绝，生命危矣。