糖耐量受损阶段是血糖干预最佳时机
编者按：
不久前，全球三大著名的糖尿病临床试验——美国退伍军人糖尿病试验（VADT研究）、糖尿病人心血管病危险因素控制(ACCORD研究)、糖尿病和心血管行动(ADVANCE研究)均表明，强化血糖控制并没有预防2型糖尿病患者主要心血管事件。这让很多临床工作者感到不解：流行病学研究明明发现高血糖是心血管疾病的危险因素，血糖干预却为何不能获得应有的收益？根据这3项研究的结果是否能得出血糖干预对大血管无效的结论？北京大学第一医院心内科及心脏中心主任霍勇教授此文分析了这三项研究的特点，并介绍了国际上其他研究结果，指出早期进行血糖干预仍然是预防心血管疾病的重要举措，提出——
霍勇
一个基本的常识是，特定的研究结果只适用于这个研究所选取的特定人群，以及这个研究所用的干预措施。稍加分析就会发现，ACCORD、ADVANCE及VADT这3项研究虽干预措施有所不同，但所选人群却非常相似：所有受试者的糖尿病病程都较长，分别为10年、8年和11.5年。在这些研究中我们无法获得心血管收益的原因或者只是因为我们错过了最佳干预时机。
危险因素干预需趁早
著名的STENO-2研究被临床科研工作者广泛引用。该研究虽然样本量很小，仅有160例，但通过对仅有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者进行多重危险因素干预，随访13.3年，结果获得显著心血管收益。这项研究设计的巧妙之处在于选择微量白蛋白尿的人群，在大血管病变发生之初便进行多重危险因素综合干预。
与ACCORD、ADVANCE及VADT研究不同，经典的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)中，入选新诊断的2型糖尿病患者，治疗时间平均为l0年，强化降糖治疗组与常规治疗组的糖化血红蛋白（HbA1c）相差0.9%，大血管收益在统计学上差一些获得（P=0.052）。如果机械的看，这是一个阴性结果，血糖干预并未获得心血管收益，但应用我们所了解的统计学知识，只要样本量大一些，常规与强化组血糖差异大些，或许P值就能达到统计学的要求。这同样也提示了早期干预血糖的重要性。
那么血糖作为其中一个危险因素，其最佳干预时机应该是什么时候？是否在糖尿病发生之前就可以开始？
糖耐量受损是最佳干预时机
糖尿病最初确定诊断切点是以微血管并发症显著增加为依据的，因为微血管并发症是糖尿病的特异性并发症。因此，糖尿病诊断切点并非大血管事件显著增加的拐点。实际上有研究提示,在糖耐量受损（IGT）阶段,心血管疾病（CVD）风险已与糖尿病相似,血糖继续升高到糖尿病水平,整体CVD风险的增加有限。流行病学调查显示IGT患者是2型糖尿病和心血管疾病的高风险人群。如解放军总医院完成的一项研究显示：在调整年龄和性别后，与正常糖耐量人群相比，IGT患者的颈动脉内膜厚度、动脉粥样硬化积分均显著增加；新加坡一项纳入3568名研究对象的国立健康调查显示：与正常糖耐量人群相比，在空腹血糖的不同水平，IGT患者发生缺血性心脏病的风险均显著增加。该研究表明，IGT患者是发生心血管疾病的高危人群。国外有研究通过对正常糖耐量个体、空腹血糖受损（IFG）、IGT和糖尿病患者进行7个观察年的随访发现：与糖耐量正常及IFG个体相比，IGT和糖尿病患者心血管疾病的累积幸免率显著降低，而Cox比例风险模型显示，与糖耐量正常个体相比，IGT患者心血管死亡的风险比显著增加。因而，西太平洋区糖尿病联盟（WPDD）指南认为：糖尿病早期的及早诊断和管理能够降低2型糖尿病和心血管疾病的发生风险。不仅如此，目前人们对于心血管损伤与血糖关系的认识又得到提高，很多人发现单纯高胰岛素血症而血糖尚正常的患者心血管危险因素也是增加的。或许未来在高胰岛素血症阶段开始干预会获得更佳的效果。
古人云，“上医治未病”，即强调了预防的重要性。在北美人群中进行的STOP-NIDDM研究显示,阿卡波糖能使IGT人群高血压发病风险降低34%,心肌梗死风险降低91%,任一心血管事件风险降低49%。但由于该研究结果样本量较小,并且是次级终点的结果，因此这一结果尚需以心血管事件为首要研究终点的大型随机双盲对照临床试验进一步证实。
前车之鉴，后事之师。在今年启动的阿卡波糖心血管评估(ACE)研究，即是针对IGT干预设计的。该研究由英国牛津大学与我国合作，是首项以我国为主的全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究,旨在评价阿卡波糖对预防CVD合并IGT患者再发心血管事件的影响。
心内科医生应担负重要职责
目前，我国IGT的患病率已经超过了糖尿病。2007年上海糖尿病调查显示新诊断糖尿病患病率仅为4.9%，而IGT高达11.7%。但由于IGT人群基本没有临床症状，所以很少主动到内分泌就诊，而心血管疾病患者常常伴发IGT。2003年欧洲心脏调查结果显示71%的冠心病患者合并高血糖，2006年的中国心脏调查发现糖尿病和糖尿病前期分别占心血管病患者总数的53%和24%。因此，与内分泌医生相比，心内科医生更容易发现IGT患者。IGT的诊断需要行葡萄糖耐量试验（OGTT），依据中国心血管疾病血糖管理专家共识的要求，对于心血管疾病患者应常规行OGTT检测，否者将漏诊87%的糖尿病前期患者。因此心内科医生应当担负起发现IGT的这一重要职责，并及早对其进行干预，从而减少心血管事件的发生。