我国调脂达标率整体仍不理想

据中国医药报四川讯 记者马艳红报道 他汀类药物的调脂作用不仅可使冠心病患者受益，同样可使其他血管疾病，如外周血管、脑卒中甚至糖尿病患者获益。然而，目前我国他汀类等调脂药物的治疗状况并不令人乐观。根据2006年开展的第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究，我国调脂治疗的达标率整体仍不理想。另外，虽然急性冠脉综合征（ACS）强化他汀类药物治疗的益处被广泛认同，但其“获益大小与降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）幅度线性相关”这一点存在质疑。因此，稳定心血管的LDL-C目标值尚需进一步认定。这是记者日前在成都召开的由默沙东制药有限公司主办的第四届血脂论坛上，有关专家介绍的情况。

据北京大学医学部公共卫生学院武阳丰教授介绍，第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，5年来，我国调脂药物应用范围发生了很大变化；各相关的血脂异常防治指南对调脂药物的使用产生了明显影响。因此，我国应特别重视和加强相关指南的制定和推广工作。

据了解，这项协作研究涉及21家省部级医院和6家地市级医院，纳入了年龄在20岁以上的患者2237例（男性1384例，女性853例）。评价标准包括1997年我国首次公布的《血脂异常防治建议》，2006年《中国成人血脂异常防治指南》，2004年全美胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组III发布的胆固醇治疗指南（ATPⅢ）。所有受试者起始治疗前6个月内未服用任何降脂药物，起始治疗维持期≥2个月。使用的各类调脂药物有他汀类、贝特类、烟酸类、其他类、联合用药。

研究结果表明，我国服用调脂药物患者年龄在60岁以上者占60%，40岁以下者仅占3%。78%合并动脉粥样硬化性疾病或糖尿病，75%合并高血压。极高危患者占43%，高危者占41%，中危者占7%，低危者占9%。混合型血脂异常占37%，高甘油三酯血症占31%，高胆固醇血症占20%，低高密度脂蛋白胆固醇血症占12%。84%的患者使用他汀类药物，83%的患者控制饮食。值得关注的是，约44%的患者已不是按照1997年《建议》的标准启动调脂治疗。血脂异常已经不再是开始药物治疗的必要标准。约15%的患者基线没有任何血脂异常。约6%的患者使用调脂药物，但不符合任何一个《指南》规定的启动药物治疗的标准。现有的相关《指南》仍有不满足临床需要之处。

研究还表明，我国调脂的达标率整体仍不理想。武阳丰教授说，在符合所有三个《指南》标准的患者中，LDL-C单项达标率按照1997年《建议》为49%，按照A4%，2006年《指南》的达标率为29%。在完全可比的高胆固醇血症患者中，采用1997年《建议》标准（甘油三酯/LDL-C均达标），2004～2006年达标率为39%，比2000年明显上升（为27%）。他汀类药物剂量的合理调整对达标率有明显影响。因此，目前认为最具有潜在研究和应用价值的是不同药物联合应用、不同非药物治疗措施的联合应用、药物和强化生活方式的联合应用。

中南大学湘雅第二附属医院心血管内科主任赵水平教授还指出，2006年5月前的12项ACS研究分析启示，他汀类药物治疗的获益可能是累积的，在大多数具有里程碑意义的他汀类药物研究中（如4S研究），冠心病患者的治疗获益是在1~2年后才体现的。在A-Z研究的Z阶段研究中，与常规的他汀类药物治疗相比，强化的他汀类药物治疗获益是延迟的。因此，ACS患者在4个月内的他汀类药物治疗获益可能只有在4个月后才会明确出现。研究证据支持ACS患者在出院前开始他汀类药物治疗，至少达到LDL-C<100毫克/分升，最好是LDL<70毫克/分升。值得注意的是，如果ACS患者在入院初期处方他汀类药物，那么他们在出院后更容易坚持治疗（77%对40%）。他汀类药物的依从性与血脂参数改善和死亡率下降相关。但是，目前没有明确的证据显示，LDL-C的降低可以完全解释ACS患者心血管事件在两年时的19%获益。

宁波大学医学院附属医院心内科杨国君教授补充说，虽然目前ASC患者强化他汀类治疗的益处被广泛认同，但其获益大小与降低LDL－C幅度线性相关并未得到认同。医学界对“LDL-C<130毫克/分升，且越低越好”的合理性产生了质疑，因为现有的证据尚不能支持用高剂量降脂药达到推荐的LDL-C目标疗效优于常规治疗。由于强调LDL-C目标值的一些研究存在许多明显的缺陷，如过分相信聚集分析的结论；没有正视他汀类药物其他作用机制；未考虑已知的混杂因素。因此，对于那些严格他汀服用剂量和依从性对比的临床试验进行分析，以得出关于LDL-C目标值较可靠的证据，显得非常必要。界定治疗目标尚需要考虑治疗所带来的危害，患者个人和社会的医疗负担。