镇痛药物疗效还需客观指标来评估

疼痛是许多疾病的一种常见临床症状,如骨关节炎和类风湿关节炎所致炎性疼痛、创伤或手术后疼痛等都会给患者带来极大痛苦,严重影响生活和工作。镇痛治疗目的不仅仅是缓解疼痛,同时还要消除患者紧张不安的情绪,提高生活质量。当今临床应用的镇痛药种类很多,从吗啡、可待因到随后出现的各类非类固醇类抗炎药物(NSAID)如双氯芬酸、萘普生、布洛芬及塞来昔布等共几十种。如何选择和应用这些药物?如何客观地评价这些药物的止痛效果?还要从镇痛效果的评估指标谈起。

传统的疼痛评估指标

评估疼痛的传统方法大多为医患评估,以患者自我评估为依据。人们所熟悉的视觉模拟评分法(VAS)是根据患者自身疼痛经验,将疼痛严重程度进行量化表达来评估镇痛效果。其他指标还包括WOMAC疼痛指数和11点疼痛数字评分法(NRS)。

这些传统评估指标往往都是从单一试验中得出的,单一试验的问题是,虽然能够显示出1种镇痛药在统计学上显著优于安慰剂,但如果研究不是随机或双盲的,将会过高估计治疗的益处。如果研究样本量很小,会存在机会性带来的偏倚,从而低估镇痛药的疗效,这些情况对药物的临床应用难免会产生影响。例如,利用VAS量表报告疼痛时,不同患者对相似的疼痛感觉在量表上可能有完全不同的表达。而且在100分的VAS量表上,疼痛由80降至40与由30降至15相比,疼痛减轻一半的临床意义各不相同,这种判断具有一定主观性。因此,找到1种能客观反应药物镇痛效果的评估指标就显得十分必要。

客观评估指标——需要治疗的患者数量(NNT)

NNT(The number need to treat)是一种评估镇痛药物疗效的新方法,近年来国外使用较多。在有关疼痛治疗的安慰剂对照、双盲研究中,NNT意指单次给药后4~6小时内(大多数镇痛药疗效的持续时间)使中、重度疼痛患者疼痛缓解的有效率与安慰剂有效率之差的倒数。例如,用1种止痛剂治疗100例患者,70例在2小时内疼痛减轻,同时给安慰剂的100例患者中只有20例减轻,因此,药物治疗组的100例患者只有50例有效,其绝对危险降低0.5,而0.5的倒数为2,即NNT值为2。NNT的计算公式如下:

与传统指标不同,NNT的可信度很高,因为它是综合了多项不同临床研究结果后通过荟萃分析得出的。由上述公式可见,NNT值越低,患者获得最大疗效的可能性越高,即该药疗效可能越理想。对急性疼痛研究的荟萃分析往往结合了来自各种疼痛模型的研究,在纳入足量随机化患者的基础上,能够对镇痛药疗效进行准确评估。

荟萃分析的最大益处在于,通过综合多种相应的数据可以降低由小样本试验带来的机会性影响。方法学研究显示,当NNT=2时,应该有200例受试者,其结果才有可信性,当NNT=3时,应有1000例受试者结果才有可信性。因此在理解NNT数值时还要考虑患者数,在实际使用中,患者数达250例以上的研究间横向比较是相对准确的。

NNT评估结果显示,双氯芬酸的快速镇痛效果较理想

从发表在牛津疼痛网的牛津镇痛药常用剂量镇痛效果排序表中的NNT值可以看出,双氯芬酸100mgNNT=1.8(95%CI为1.6~2.1),低于罗非昔布50mgNNT=2.3(95%CI为2.0~2.6)和塞来昔布400mgNNT=2.1(95%CI为1.8~2.5);单一剂量的双氯芬酸(50mg)NNT=2.7(95%CI为2.4~3.1)与布洛芬(400mg)NNT=2.5(95%CI 为2.4~2.7)的疗效相当,并且高于单剂量塞来昔布200mgNNT=3.5(95%CI为2.9~4.4),单剂量对乙酰氨基酚(1000mg)NNT=3.8(95%CI为3.4~4.4)和阿司匹林(600mg或650mg)NNT=4.4(95%CI为4.0~4.9)。目前,双氯芬酸是临床应用最广泛的NSAID。NNT评估其镇痛疗效是基于7项试验,纳入1472例成年患者而得出。因此,可以认为在各种镇痛药快速镇痛疗效比较中,双氯芬酸镇痛效果优于其他药物。

另外两项Cochrane 综述在急性中、重度术后疼痛患者中评估了单一剂量双氯芬酸和塞来昔布在4~6小时内使患者疼痛减轻50%的NNT。结果显示,双氯芬酸25mg、50mg和100mg的NNT分别为2.8、2.3和1.9,均低于塞来昔布200mgNNT值4.5,提示在急性术后疼痛模型中,双氯芬酸单一剂量给药的镇痛作用显著。

综上所述,就镇痛药物而言,NNT是比较客观反映其快速镇痛疗效的评估指标,值得广大临床医师关注。