仲景治黄疸思路及对后世影响

黄疸作为病名始于岐黄，而善于仲景。仲景在《伤寒论》之太阳、阳明病篇中论述外感病邪入里化热，瘀而发黄，并制方四首以治之。在《金匮要略方论》设专篇以阐述黄疸病的病因病机、辨证治疗与预后判断等。就仲景对黄疸病辨证治法进行归纳可以看出，“瘀”与“湿”贯穿黄疸发生、发展的始终；而活血、祛湿法则为治疗黄疸病的关键。

黄家所得，从湿得之

无湿不作黄。黄疸的形成，必有湿邪作祟，或困阻脾阳，或壅遏气机，或与热邪互结，日久其湿或从热化，或从寒化，仲景将其概括为“黄家所得，从湿得之”；“寒湿在里不解故也”。指出了黄疸病的主要病变在脏腑，湿热痹郁脾胃气机，邪热“瘀”结于血，导致湿热发黄的病机。

脾色必黄，瘀热以行

“脾色必黄，瘀热以行”，仲景指出黄疸病发生的一个重要病机便是“瘀”。“一个瘀字，便见黄疸发于血分，凡气分之热不得称瘀，……，脾为太阴湿土，主统血，热陷血分，脾湿遏郁乃发黄……故必血分湿热乃发黄也”（《金匮要略浅注补正》）。肝病专家关幼波云：“如果湿热瘀阻于气分，并不一定出现黄疸，只有湿热瘀阻于血分，才能产生黄疸。”湿热入血，影响到血分方可致黄。“瘀”是黄疸形成过程中的病机关键。

论治法当以祛湿、活血为要

仲景治疗黄疸随证立法，制方灵活，但总以祛湿与活血为要。祛湿之法，有汗、吐、下之分；活血之法则随证施之。在发病过程中虽有湿郁化热，或热郁生湿（如热郁太阳、阳明，水湿不得宣散、排泄），而取“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。”瘀行湿邪去则热无所依而易除。

1．诸病黄家，但利其小便

仲景治疗黄疸特别重视给湿邪以出路。“诸病黄家，但利其小便”，只是强调祛湿的重要和举例说明祛湿的法则。从仲景治疗黄疸的方药分析，其祛湿之法可谓汗、吐、下兼备。湿邪偏于表者，以汗法为主，使湿邪从肌表而出，如麻黄连轺赤小豆汤等。湿邪在里者当下当利之，如茵陈汤等。湿邪偏于上者即用吐法，如瓜蒂汤等。

2．活血化瘀，湿邪易除

“瘀热在里，身必发黄”和“脾色必黄，瘀热以行”之“瘀”是邪热郁闭；而硝石矾石散证，抵挡汤证之“瘀”则为瘀血内停。对于黄疸而言，“瘀”的原因或外邪郁闭，或湿热瘀阻，或瘀血阻络，终致经络不畅，血脉淤滞，气机失调，水湿停滞不去。故仲景治疗黄疸诸方中多加入活血化瘀药物。大黄是仲景喜用治疗黄疸之品，如茵陈汤、抵挡汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤均有大黄。而大黄“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，安和五脏。”（《神农本草经》）

观后世治阳黄，多未出仲景祛湿与活血二法，方药也仅随兼症小做加减变化而已。而阴黄之治，仲景遗法无方，则后人多“于寒湿中求之”，其方如朱丹溪之“茵陈附子干姜汤”，罗天益之“茵陈四逆汤”，程国彭之“茵陈术附汤”。至于“急黄”，隋代巢氏已有记述，疫疠发黄至明清也有明确认识，而方药多以清热凉血，祛湿解毒为主，临床实践证明确有一定疗效。

肝病大家关幼波根据仲景“瘀热以行”、“从湿得之”的理论，提出“治黄必治血，血行黄易却”，“治黄需解毒，毒解黄易除”，“治黄要治痰，痰化黄易散”，“辨湿热轻重，寻退黄途径”等一系列治疗黄疸大法，取得了良好的效果，可谓师古不泥古，继承有创新。

综上所述，仲景论黄疸，其病因虽多，病机多与湿相关，其中湿热互结为患尤为多见，若素体阳虚或湿从寒化亦可致寒湿黄疸。然黄疸发病的的关键在于“瘀”。湿邪为患易壅遏中焦，致气机不畅，而气机不畅易致气血瘀滞，病位多在脾胃，与足太阳膀胱、足少阴肾密切，与肺、大肠、肝、胆等脏腑有关。治疗以祛湿、活血为大法。湿邪去则气机易畅，邪热易除，而瘀滞易消。祛湿之法，在表者汗之，偏上者吐之，在里在下者二便分消之。活血之目的，在于行湿，在于疏通气血经脉，在于调畅气机。血活湿易行，血活则经脉通，气机畅，升降出入无碍则湿邪易除。故仲景治黄疸始终抓住“湿”和“瘀”这一病机关键，立恒效之治法，惠及古今。（卢秉久 辽宁中医药大学附属医院）