扑朔迷离的心绞痛——访中国中医科学院西苑医院徐凤芹主任医师

黄丹　本报记者

徐凤芹，医学博士，中国中医科学院西苑医院高干科主任、主任医师、博士研究生导师，中国中医科学院中医心血管内科学科带头人，北京中医药大学兼职教授及博士生导师。

邻居刘女士71岁，患“心绞痛”已有好多年了，一犯病胸口就疼得厉害。此时，她女儿就赶紧给她含一片硝酸甘油，之后症状便可缓解。虽然这几年她多次就诊，也服用了很多治疗冠心病的药，但效果一直不好。最近，她来到中国中医科学院西苑医院就诊，接诊的是徐凤芹主任医师。

问诊后，徐凤芹得知病人主要是胸骨后闷痛，有时疼痛呈烧灼样，疼痛发作时很像心绞痛。看了她的心电图，确实有轻度T波改变。但这个病人没有高血压、糖尿病、高血脂病史，也没有冠心病家族史，仔细询问患者的伴随症状，发现患者有吞咽困难，吃凉的或硬的东西时症状更加明显。因此，她建议病人做平板运动心电图检查，结果排除了冠心病，又做了上消化道钡餐造影，最后确诊是贲门失弛缓症。

鉴别辨异同 症状莫混淆

徐凤芹介绍说，贲门失弛缓症是一种食管运动障碍性疾病，以食管缺乏蠕动和食管下括约肌松弛不良为特征。临床上贲门失弛缓症表现为进食液体和固体食物时的吞咽困难，患者还伴有体重减轻、餐后反胃、夜间呛咳以及胸骨后不适或疼痛等。

作为研究心血管系统疾病的专家，徐凤芹接诊治疗的大多数是冠心病心绞痛病人，其中确实有一些冠心病心绞痛患者被误诊成了胃病。但是，贲门失弛缓症也表现有胸痛，而且其发作也往往与精神因素有关，且含服硝酸甘油也可以缓解，故此病也易误诊为心脏病。

徐凤芹说，这两个病的区别是：心绞痛的发作大多是在劳累、生气的当时诱发，而贲门失弛缓症的胸痛一般都是因吞咽所诱发，并有咽下困难。其实这点就可以鉴别。另外这个病还要与食管神经官能症、食管癌、贲门癌等进行鉴别。食管神经官能症大多表现为咽部至食管部位有异物阻塞感，但进食并无梗噎的感觉，没有吞咽困难。这个病与食管癌、贲门癌的鉴别诊断最为重要。

贲门失弛缓症的上消化道钡餐很有特点，诊断一般并不困难，典型的X线表现为食管下端呈鸟嘴状狭窄。还可做食管动力学检查、食管镜检查以确定诊断，排除食管疤痕狭窄和食管肿瘤。癌性食管狭窄的X线特征为局部黏膜破坏和紊乱，狭窄处呈中度扩张，而本病则常致极度扩张，但黏膜完整，无疤痕组织或肿瘤。

中西医结合 辨证亦辨病

徐凤芹对刘女士采用了中西医结合的治疗方法：服用了硝苯地平缓解贲门痉挛，针对病人情志不畅、痰气互结的发病原因，辨证为气滞痰阻，采用中医经方半夏厚朴汤加味治疗，在原方上加了一些理气药及活血化瘀药。用后病人的症状明显缓解。

徐凤芹说，根据此病的临床表现，贲门失弛缓症属于中医学的噎膈、反胃等范畴,早期病机多为肝郁气滞，木克脾土，脾胃虚弱失于传输，致水气食物痞结于中焦,病久可引起脾胃气阴两虚，气滞血瘀。最常见的在早期就是肝郁气滞、痰气交阻，久病以后主要是脾胃虚弱或脾胃阴虚。早期患者多用的方子是旋复代赭汤、半夏厚朴汤加一些活血化瘀药，久病的患者治疗时应采用补气健脾、舒肝解痉法，用异功散和金铃子散加味，一般加三棱、莪术、威灵仙及芍药甘草汤等治疗，脾胃阴虚者则加一些养阴药。其中，威灵仙辛散温通，性善走窜，能通行十二经络，具有良好的通络止痛作用。三棱、莪术二药，历代医家多嫌其味苦性猛、消坚开瘀，有耗伤正气之虞而不敢轻用，但近代名医张锡纯却独具匠心，在众多活血药中，却最嗜以三梭、莪术疗疾，认为二药“性非猛烈而建功甚速，其行气之力，又能治心腹疼痛、胁下胀痛及一切血凝气滞之证。若与参、术诸药并用，大能开胃进食，调血和血”。芍药甘草汤则柔肝舒筋、缓急止痛。加用这些药物后可有利于贲门痉挛的缓解，提高疗效。如果保守治疗效果不好，可采用食管下段扩张术或外科手术治疗。

日常重保养 未雨先绸缪

心理疏导 徐凤芹说，因此病病因多与精神因素有关，当精神紧张、情绪波动时会导致发病或使症状加重。因此应对病人详细解释病情，让病人情绪安定，并给予一些心理疏导治疗，也可以服用镇静剂。同时，也要让家庭成员对此病有所了解和认识，在家庭中创造一个良好的氛围，避免给患者带来较重的心理压力。

体能锻炼 平时，患者要多参加一些力所能及的体能锻炼，如散步、做广播操、打太极拳等，也可适当做一些家务劳动，既能加强整体素质，也能分散注意力，放松心情。

少食多餐 由于贲门痉挛，病人常常吞咽困难，因此应该让病人少食多餐，细嚼慢咽，避免过冷过热和辛辣等刺激性饮食。在不能进固体食物的情况下，可给患者进流质食物。为保证患者的营养供给，可进食杂粮糊：选用薏米、小米、玉米（去皮）、红小豆、花生、黑芝麻、莲子（去心）等，提前浸泡一夜，早晨起床后放入食物粉碎机里粉碎，也可加入牛奶或果汁等，共煮成稠糊，少量多次服用。

高枕无忧 这个病最常见的并发症是吸入性呼吸道感染。食管反流物被吸入气道时可引起支气管和肺部感染，尤其在熟睡时更易发生。约1/3患者可在夜间出现阵发性呛咳或反复呼吸道感染。为防止睡眠时食物溢出流入呼吸道，引起吸入性肺炎，应该让病人睡眠时用高枕或抬高床头（约30度），严重的病人睡前需要灌洗食管。