使用脂肪乳剂 注意5点事项

赵民生

在临床上，不规范应用脂肪乳剂的现象较为普遍，如患者能进食却在长期大剂量使用，配制营养液不规范或不配制直接用等等。这些不规范的应用不但浪费了药品，还容易引起不良反应的发生。

脂肪乳剂临床应用广泛

脂肪乳剂是临床常用的静脉营养药物，可提供人体营养所需的能量和必需脂肪酸，如亚麻酸和亚油酸。脂肪乳剂适用于需要高能量、肾损害、禁用蛋白质的患者和由于某种原因不能经胃肠道摄取食物的患者，主要用于大手术前后不能进食、严重能量消耗、慢性腹泻、大面积烧伤、恶性肿瘤、严重营养缺乏、必需脂肪酸缺乏等患者的治疗。在以往静脉营养时所选用的能量物质是葡萄糖，输入后易导致高血糖及肝功能损害。近年来已改用由葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素和微量元素等中小分子营养素组成的混合能源，这样可减少葡萄糖用量，减少上述不良反应的发生。

脂肪乳剂的原料大多数为大豆油，也可用其他植物油制成。它以卵磷脂为乳化剂，制成的脂肪微粒与人体内天然的乳糜很相似。即使在应激状态下，输入的脂肪乳剂仍然能被机体充分氧化利用。用于制备脂肪乳剂的甘油三酯以其碳链的长度分为长链、中链及短链3种。其中，中链甘油三酯具有穿过线粒体膜时不必依赖肉碱、在组织中能被更快地氧化，而且几乎不在体内沉积等特点。

目前临床常用的是长链与中链各占一半的物理混合型中－长链脂肪乳剂，它特别适用于危重病人或肝功能不良者。由大豆油制备的脂肪乳剂含有大量多不饱和脂肪酸（PUFA），后者对机体免疫系统有一定抑制作用。以橄榄油为主要原料的脂肪乳剂，可明显减少制剂中的PUFA含量，能减轻上述的免疫抑制作用。结构脂肪乳剂是另一种兼含长链和中链甘油三酯的脂肪乳剂，它比物理混合型中－长链脂肪乳剂有更高的省氮效率，血中甘油三酯及游离脂肪酸浓度的变化幅度不大。第三代脂肪乳剂以含鱼油为特色，如Omegaven，以及SMOF等。鱼油内含有相当多的ω-3脂肪酸，后者的许多生理特性对机体非常有利，如维持细胞膜正常流动性及稳定性、免疫调节、调节内脏血流、抗血栓、抗粥样硬化和抑制肿瘤生长等。

合理使用有5点注意事项

脂肪乳剂的临床应用在我国已有多年，但仍有些不规范的用法，要合理使用应做到如下5点。

一、静脉营养时，应先将各种营养素在体外混合后输入。只有热量物质（如葡萄糖、脂肪乳剂）、含氮物质（复方氨基酸）、维生素等营养素同时输入，才能发挥最佳促进蛋白质合成的作用。要避免营养制剂的单瓶输注，不但疗效差，还易发生不良反应。

二、应注意个体化给药。严格按照机体的能量需求和代谢能力进行输注，采用输注全肠外营养液（TNA液）的方式，针对不同病情可适当添加含ω-3脂肪酸，橄榄油或维生素E的脂肪乳，使脂肪乳剂的作用能够充分发挥。

在一般情况下，脂肪乳剂提供的能量应占总热量的25%~30%，或占非蛋白能量的30%~50%。脂肪乳剂的推荐摄入量为1.0~2.0克甘油三酯/千克，其输注速度为0.1~0.15克甘油三酯/（千克·小时）。剂量过大、速度过快输注可产生不良反应，包括心悸、出汗、呼吸急促、高甘油三酯血症、凝血功能异常、肝功能异常、网状内皮细胞系统功能受损、免疫抑制等临床表现。因此，输注脂肪乳剂时应监测血浆甘油三酯水平，避免过量应用脂肪乳剂所致的损害。

三、在使用过程中，要确保脂肪微粒的稳定性。一旦脂肪乳剂的稳定性遭到破坏，脂肪微粒裂解、融合，可能导致脂肪栓塞的严重后果。其影响稳定性的因素很多：如溶液的酸碱度、电解质及温度等。不能在脂肪乳剂中加入电解质溶液（可是在临床上，常加入钙剂、镁剂和磷酸盐等，应该避免），以及其他药物。

四、脂肪乳剂的不良反应发生较少，但仍有可能会发生输液反应、血尿、急性肾衰、精神异常、过敏反应、心律失常、恶心、呕吐、外周静脉炎等，尤其是脂肪乳剂导致的脂肪超载综合征更应引起临床医师的充分重视。脂肪超载综合征为脂肪廓清能力下降所致，可有嗜睡、发热、呼吸急促、心率加快、血压升高或降低、血小板水平降低、贫血、高脂血症、肝功能异常及昏迷等临床表现。因此，为减少不良反应的发生，应保证脂肪乳剂配制和输注过程的规范操作，避免超长时间、剂量过大、输注速度过快的应用。

五、对于少数特殊患者，如高胆固醇血症，凝血功能障碍或免疫功能不良者，应慎用或不用脂肪乳剂。